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社科院报告:新医改搞了两大倒退

2016年03月23日

3月19日,由华中科技大学方鹏骞教授编撰的《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》在武汉发布。


报告历数了目前我国公立医院运行中的几大罪状,其中包括:法人治理结构不清晰、机制不健全,政府与公立医院关系缺乏明确定位,总体薪酬水平偏低、薪酬制度不合理以及医疗服务市场无序竞争等问题。


无独有偶,2015年末,在中国社会科学院发布的《社会蓝皮书》中,由社会学研究所副研究员房莉杰撰写的《2015年医疗卫生事业发展报告》对中国医改给出了更为言辞犀利的评论,文章认为“尽管医改的目标和方向都值得肯定,其实现逻辑也基本合理,然而从实践情况来看,‘十二五’规划和医改目标不仅没有实现,而且在某些方面甚至存在倒退。其根本原因在于改革之初在缓解‘看病贵’和‘看病难’的两项改革思路上,均开错了基本‘处方’,即‘基层医疗机构改革’和‘基本药物制度’是目前改革陷入困境的基础性原因。”


“分级诊疗”背道而驰

文章认为,新医改以来,尽管基层诊疗人次一直占多数,但大医院的上升速度却更快。2014年,基层医疗机构的服务比例从59.1%下降到57.4%,而大医院从37.5%上升到39.1%。而住院服务方面,大医院的以基层医疗机构的差距仍在扩大,到2014年,大医院的住院量近4倍于基层医疗机构。


种种数据表明,越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构,新医改希望实现的“强基层”、“首诊在基层”、“双向转诊”反而是反向发展。尽管政策三令五申地推广“分级诊疗”,但是从2014年和2015年上半年服务提供情况看,越是级别高的医院,医师的日均服务负担越重,大医院仍然人满为患,“看病难”问题并未有效缓解!


基层无药可用


文章将“基层医疗机构改革”和“基本药物制度”视为目前改革陷入困境的基础性原因,而这两点有多糟糕?


陕西省山阳县卫生计生局副局长徐毓才曾指出“基本药物制度”的核心是通过制定统一的“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理,能够保障供应、公众可公平获得”的基本药物目录,来降低老百姓的药品费用负担。


但是由于省级集中采购层级高,决策程序复杂,难以快速顺应市场行情变动,加之集中招标采购的高度集权和垄断,出现了两个非常严重的“并发症”,一方面个别药品价格越招越高,另一方面低价药短供,加之品规限制,无法与上级医疗机构对接,致使基层医疗机构因为无药可用而服务能力萎缩,即政策性能力退化。


在社交媒体上,不时就会有医生站出来抱怨“今天我得到一个令人崩溃的消息,我们这里5%碳酸氢钠注射液已经断供了……我手里正好一个痛风急性期的……完了左旋甲状腺素也没了……”诸如此类。


一个人的乡镇卫生院


文章还指出了一个非常有意思的例子,南方某医改试点城市基层医疗机构实行的是“收支两条线”管理,结果马上导致了基层诊疗服务量的下降;接下来该市尝试“医联体”模式,将基层医疗机构并入二级医院,结果基本公共卫生服务受到忽视;该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来,成立单独机构,仍是“收支两条线”管理,但是又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体,将两者分开无法有效提供服务。


缺医少药、大锅饭,基层医疗机构的医疗功能日趋丧失殆尽。没办法,该市只好又部分地恢复到改革前的状况,取消了“收支两条线”。“收支两条线”究竟有多坑?


微博网友@千里马常有 就认为,“医改来了,干多干少一个样了,封顶了,指标化了,当年即人才流失,甚至考了助理证就逃离,什么承诺“五个一”,扯蛋好几年了,有意思吗?质问:政府做医改决策时,去实地调研过吗?”


更有甚者,还有媒体还曝出“一个人的乡镇卫生院”、“手术室几个月没开门”、“院长找不到医院钥匙”的奇闻。


在徐毓才看来,卫生院的医疗业务收入全部上缴财政,支出必须从财政专户申请,加之严格控制绩效工资总额,使得医院一直使用的运用经济杠杆调动员工积极性的办法被废除,进而出现政府着力推动的绩效考核难以有效实施,加速了有一定医疗水平与能力的医生流失。


患者负担也没减轻


与上述“看病难”问题的迟滞相同,文章认为新医改在解决“看病贵”的问题上同样是失败的。


新医改以来,卫生总费用情况呈现出两种趋势,一方面卫生总费用的绝对值在快速上升;另一方面个人现金卫生支出没有控制住。


“十二五”规划的目标是将个人现金卫生支出比重控制在30%以下,然而2014年该比重仍然达33.2%。此外,根据国家统计局公布的《2014年国民经济和社会发展统计公报》,2014年城乡居民人均可支配收入比上年增长10.1%;而个人现金卫生支出上涨9.5%。也就是说总体而言,个人的医疗经济负担并没有明显减轻。


新医改继续:将是悲剧


文章还分析了破除“以药养医”的情况,作者指出,改革认为破除“以药养医”是解决“看病贵”问题的一个出路,因此要在基层医疗机构和县级公立医院实施基本药物制度,取消药品加成,通过“建机制”形成合理的医务人员薪酬制度。


但事实上,尽管所有基层医疗机构都实行了基本药物制度,药品零差率销售,而且越来越多的县级医院也开始实施基本药物制度,然而药品费用占卫生总费用的比例、药品收入占公立医院收入的比例都没有实质性下降,以基本药物制度为基础的药品制度改革的实效非常值得担忧。


通过对数据的分析,文章认为,“无论是‘十二五’规划的阶段性目标,还是‘保基本、强基层、建机制’的战略目标,抑或是缓解‘看病贵’、‘看病难’的医改总目标都未实现,至少从历年的数据趋势来看,都没有向上述这些目标靠拢的迹象。”


而如果“基本药物制度”和“基层医疗机构改革”两张“处方”不能重开,新医改继续下去,将是一场没有赢家的改革!


3月19日,由华中科技大学方鹏骞教授编撰的《中国医疗卫生事业发展报告2015——中国公立医院改革与发展专题》在武汉发布。报告历数了目前我国公立医院运行中的几大罪状,其中包括:法人治理结构不清晰、机制不健全, ...